대법원은 2026년 8월 12일 구상금 사건에서 상고를 기각했다. 사건번호는 2025다212067이다.
대법원 판례속보에 따르면 쟁점은 구 국민건강보험법 제44조 제2항에 따른 본인부담상한액 초과분이 요양급여비용 중 공단부담금에 해당하는지, 또 공단이 이를 사후환급금으로 지급한 경우 국민건강보험법 제58조 제1항에 따른 제3자 구상권을 언제 취득하는지였다.
대법원은 본인부담상한액 초과 금액이 요양급여비용 중 공단부담금에 해당한다고 봤다. 다만 공단이 가입자 등에게 이를 사후적으로 환급하는 경우, 그에 상응하는 제3자에 대한 구상권 취득 시점은 요양급여 시점이 아니라 공단이 사후환급금을 지급해 현실적인 치료비 부담을 인수한 때라고 판단했다.
사안에서 피해자는 2019년 사고로 부상을 입고 건강보험으로 진료를 받았다. 공단은 요양기관에 공단부담금을 지급했고, 책임보험자는 피해자가 부담한 치료비를 피해자에게 책임보험금으로 지급했다.
이후 공단은 피해자의 2019년도 본인일부부담금 총액 가운데 본인부담상한액을 초과하는 금액을 사후환급금으로 지급했고, 피해자를 대위해 공단부담금 및 사후환급금에 상응하는 손해배상금 지급을 책임보험자에게 청구했다.
원심은 공단의 사후환급금 지급을 요양급여와 구별되는 별도의 보험급여로 전제한 뒤, 책임보험자가 이미 피해자에게 본인부담 치료비를 지급해 해당 손해배상채권이 소멸했다며 사후환급금 상당 청구를 받아들이지 않았다.
대법원은 원심이 사후환급금을 요양급여와 구별되는 별도의 보험급여라고 본 점은 적절하지 않다고 봤다. 그러나 공단이 환급금을 지급하기 전에 책임보험자가 먼저 피해자에게 본인부담 치료비를 지급해 사후환급금에 상응하는 손해배상청구권이 이미 소멸했다는 이유로 원심 결론을 수긍하고 상고를 기각했다.
이번 판결은 본인부담상한액 초과분의 법적 성격과 공단의 제3자 구상권 취득 시점을 구분해, 책임보험자와의 구상 분쟁에서 어느 시점에 권리가 발생하는지 기준을 제시한 사례로 볼 수 있다.
